Inschrijven bij Arts en Zorg

Wanneer u onderstaand formulier zo volledig mogelijk invult, zorgen wij er verder voor dat u wordt ingeschreven bij Gezondheidscentrum De Jonkvrouw. Ook uw kind(eren) onder de 12 jaar kunt u meteen inschrijven. Wij gaan ervan uit dat de gezaghebbende ouder(s)/voogd op de hoogte zijn van de inschrijving van hun kind. Indien dat om een bepaalde reden niet mogelijk is, verzoeken wij u om dit aan te geven bij onze praktijk.

Indien tussen ons gezondheidscentrum en uw verblijfadres een te grote geografische afstand is om adequate zorg te bieden (een reisafstand die langer is dan 15 minuten), kunnen wij besluiten om u te weigeren als patiënt. Indien van deze situatie sprake is, informeren wij u uiteraard altijd. Wij kunnen u inschrijven indien u in een van de volgende postcodes woont: 3823, 3824 of 3828.

Al uw gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Meer informatie kunt u vinden in ons Privacystatement.